Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, hingga pengobatan yang pernah diterima oleh pasien. Rekam medis sangatlah penting karena menjadi dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. 

Oleh karena itu penulisan rekam medis haruslah diperhatikan. Untuk mempermudah tenaga kesehatan membuat rekam medis, maka diperlukan SOP penulisan rekam medis di setiap pelayanan kesehatan. 

Apa Saja Isi dari Rekam Medis?

Isi dari rekam medis pasien yaitu identitas pasien, tanggal dan waktu tindakan, keluhan dan riwayat penyakit pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan kepada pasien. 

Fungsi dari rekam medis adalah untuk mendokumentasikan hasil pengobatan dan juga perkembangan pasien. Dokumen ini dijadikan sebagai dasar keputusan untuk perawatan dan pengobatan pasien. 

Rekam medis juga dapat berfungsi sebagai bahan pembuktian dalam suatu perkara hukum dan sebuah dokumen untuk komunikasi yang efisien dan efektif antara semua pihak yang berwenang. 

Tujuan Khusus SOP di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

SOP dibuat untuk mencapai beberapa tujuan khusus, berikut ini beberapa tujuan khusus SOP di fasilitas pelayanan kesehatan:

1. Menjaga konsistensi tingkat penampilan kerja.
2. Sebagai acuan atau checklist.
3. Sebagai parameter untuk menilai mutu pelayanan. 
4. Menghindari kesalahan.
5. Menjelaskan alur tugas, wewenang tanggung jawab petugas terkait. 
6. Menjamin penggunaan sumber daya dan tenaga secara efektif dan efisien.
7. Sebagai dokumen pelatihan.
8. Sebagai dokumen sejarah (historis) apabila terjadi revisi SOP baru.

Isi SOP Penulisan Rekam Medis

Apa saja isi dari SOP penulisan rekam medis? Berikut merupakan isi dari SOP Penulisan Rekam Medis: 

1. Nomor dokumen
2. Nomor revisi
3. Tanggal terbit
4. Keterangan “Ditetapkan oleh”
5. Pengertian SOP penulisan rekam medis
6. Tujuan 
7. Kebijakan 
8. Referensi
9. Prosedur atau langkah-langkah penulisan rekam medis 
10. Diagram alir atau flowchart 
11. Unit terkait 
12. Rekaman historis perubahan

Format SOP di atas merupakan gambaran umum, artinya, dalam praktiknya SOP tersebut dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan dari fasilitas pelayanan kesehatan. 

Website: https://clenic.id/
Telp: +62 21 22281321
Email: Info@cleni.id